El uso de Ozempic®, un medicamento GLP-1 aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por su sigla en inglés) para tratar la diabetes, está aumentando un 75 % (o $6700 millones en gastos) en un promedio continuo de 12 meses.[1] Este tipo de incremento exponencial en el gasto en fármacos, si no se controla, puede hacer que las primas del plan aumenten, lo que podría excluir a miembros a causa del precio y, así, dejar a las personas que necesitan cobertura de fármacos sin la posibilidad de pagar por ella. Para ayudar, los administradores de beneficios de farmacia (PBM, por su sigla en inglés) deberían tener opciones para frenar el gasto de sus clientes, en particular, en el caso de los medicamentos para los que se disponga fácilmente de alternativas de menor costo.
Gran parte del aumento de la utilización de Ozempic no tiene nada que ver con la diabetes, sino con la pérdida de peso, algo para lo que Ozempic no está aprobado por la FDA. Por ejemplo, entre 2018 y 2021, el porcentaje de usuarios de Ozempic con diagnóstico de diabetes disminuyó en un 16 %. Durante el mismo período, el porcentaje de usuarios de Ozempic con sobrepeso, pero sin diabetes, aumentó en un 225 %.[2] La percepción pública de Ozempic como cura mágica para la pérdida de peso es responsable de este aumento, y es insosteniblemente costosa y médicamente imprecisa.
Para combatir este aumento en el uso extraoficial de Ozempic, hemos ideado cinco tácticas que los pagadores de planes de salud pueden implementar para mantener el aumento de la utilización de GLP-1 por debajo del 20 % interanual.
La primera estrategia —y la más obvia—.
Los planes de salud pueden hacer que sus PBM eliminen Ozempic de sus listas de medicamentos cubiertos. La popularidad de boca a boca de Ozempic, la publicidad en los medios de comunicación y el reconocimiento de la marca ayudan a impulsar su uso y aumentan la utilización general de GLP-1 de un plan de salud. Sin embargo, Ozempic no es el único GLP-1 del mercado. Trulicity®, por ejemplo, es un GLP-1 aprobado por la FDA para tratar la diabetes. Durante el mismo período durante el cual la utilización de Ozempic aumentó un 75 %, la utilización de Trulicity aumentó solo un 25 %.[3]
Hacer un cambio de cobertura a un GLP-1 menos usado puede disminuir rápidamente la utilización de planes de salud que se enfrentan a aumentos insostenibles en el uso de GLP-1, al tiempo que se preservan las opciones para los miembros que necesitan GLP-1 para mantenerse sanos.
Un segundo paso sencillo.
Los planes de salud podrían solicitar a su PBM que implemente una autorización previa sobre cualquier GLP-1 que decidan cubrir. La autorización previa fomenta el uso apropiado y debería ser en línea y simple para los médicos, que necesitarían confirmar que su paciente tiene diabetes. Una vez que el PBM recibe la solicitud de autorización previa, sus farmacéuticos pueden evaluar su precisión y luego aprobar la cobertura para los pacientes con diabetes. Si el PBM no tiene suficiente información sobre la afección del paciente, puede hacer un seguimiento con el médico que prescribe para asegurarse de que el médico esté recetando el fármaco para la diabetes y no para perder peso. Si bien esta estrategia elimina una herramienta que un médico podría usar para tratar la pérdida de peso en un paciente, para algunos planes de salud, esta puede ser la mejor manera de mantener los GLP-1 disponibles para los miembros con afecciones más graves y, a la vez, mantener las primas lo suficientemente bajas como para que los miembros puedan pagarlas.
La tercera táctica consiste en tener una solución médica alternativa para las personas con sobrepeso.
La pérdida de peso es una cuestión médica grave para muchos pacientes y, por lo tanto, se necesita una solución médica. En este momento, la percepción del público ha llevado a que se soliciten los GLP-1 como esa solución.
Sin embargo, la realidad es que, cuando las personas dejan los GLP-1 para bajar de peso, pueden recuperar el peso y sus mejoras en la presión arterial, el azúcar en sangre y los valores de colesterol también pueden revertirse. Según un estudio de 2022 en la revista científica Diabetes, Obesity and Metabolism que dio seguimiento a 327 personas después de que dejaran de recibir inyecciones de semaglutida (el nombre genérico de Ozempic), “se requiere tratamiento continuo para mantener las mejoras en el peso o la salud”.[4] En otras palabras, estos son fármacos que las personas tendrán que recibir durante toda su vida para mantener resultados satisfactorios. En consecuencia, los planes de salud pagarán alrededor de $12,000 por persona, por año (con el supuesto de los precios actuales) para mantener a las personas en tratamiento con GLP-1. De lo contrario, se enfrentan a revertir cualquier beneficio para la salud que se obtuvo inicialmente al cubrir los GLP-1 para la pérdida de peso en primer lugar. Para algunos planes de salud, ese tipo de costo podría ser sostenible, pero, para otros, particularmente los más pequeños que dependen de costos bajos por miembro por año para mantener bajas las primas, podría ser devastador. Por lo tanto, los planes de salud pueden considerar eliminar la cobertura de GLP-1 para la pérdida de peso y, a la vez, cubrir otras opciones menos costosas.
Históricamente, muchos planes de salud han sido cautelosos a la hora de cubrir uno de los muchos procedimientos que se encuentran bajo el encabezado de “cirugía bariátrica”, pero estos servicios a menudo están disponibles por tarifas únicas de $10,000 a $15,000 (aproximadamente el costo de un año de Ozempic). Según Cleveland Clinic, “la cirugía de pérdida de peso se considera exitosa si pierde el 50 % de su exceso de peso y no vuelve a aumentarlo. Según este estándar, la tasa de éxito es del 90 %. Muchas personas experimentan una pérdida de peso constante durante los dos primeros años, que después se frena o recuperan algo de peso después de eso. Por lo general, el peso recuperado es inferior al 25 %”.[5] Perder entre el 25 % y el 50 % del exceso de peso durante un período sostenido da lugar a una pérdida de peso neta mucho mayor de la que se sufre con el rebote de los GLP-1.
Los planes también podrían considerar la cobertura de medicamentos distintos a los GLP-1 más económicos que están aprobados por la FDA para la pérdida de peso, a fin de brindar a los miembros acceso a la atención necesaria a un costo que no sea prohibitivo.
La supervisión activa del fraude, desperdicio y abuso (FWA, por su sigla en inglés) es una cuarta clave para controlar los costos de los GLP-1.
Entre el 1 de enero de 2022 y el 24 de abril de 2023, Scripius (que tiene alrededor de un millón de miembros) identificó $6.1 millones en reclamaciones de GLP-1 que tenían el potencial de ser casos de FWA. Estas eran reclamaciones de farmacia de GLP-1 donde el paciente no tenía reclamaciones médicas que indicaran que tenía diabetes o incluso prediabetes. Muchas de estas reclamaciones de medicamentos recetados fueron escritas por médicos que vivían a muchos estados de distancia de sus pacientes. Por ejemplo, los miembros del sureste de Idaho a menudo recibían recetas de GLP-1 de médicos del condado de Orange, California.
Los PBM deberían envolver sus brazos firmemente alrededor del FWA en lo que respecta a la clase de GLP-1 para proteger la salud de sus miembros y evitar que las primas de los miembros se disparen debido a recetas fraudulentas. Los equipos deberían ser capaces de investigar e identificar a los médicos que están estafando el sistema al recetar GLP-1 para la pérdida de peso (incluso en otros estados) y proporcionar una rendición de cuentas adecuada de las reclamaciones falsas, las recetas para usos no indicados y los diagnósticos inventados.
En el quinto y último lugar, los PBM deberían facilitar el acceso a tratamientos para la diabetes distintos a los GLP-1.
Farxiga® y Jardiance®, conocidos como inhibidores del SGLT2, son tratamientos importantes para las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Estos fármacos también han demostrado tener efectos beneficiosos para las personas con insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica con o sin diagnóstico de DMT2. Para proporcionar un mejor acceso a estos productos, los PBM deberían eliminar los requisitos de terapia escalonada de ambos fármacos para que los pacientes y los prescriptores tengan un acceso más sencillo y aumentar el uso de tratamientos con SGLT2, que generalmente son menos costosos, pero eficaces.
Lograr una tasa de crecimiento interanual del 18 % para los GLP-1 es posible.
Mediante el uso de las estrategias anteriores, Scripius y sus socios de planes de salud alcanzaron una tasa de crecimiento interanual en la utilización de GLP-1 del 18 % en 2023.[6] Reducir el crecimiento de la utilización en la categoría de GLP-1 será una estrategia clave para que los pagadores de planes de salud mantengan los costos y las primas del plan lo más bajos posible.
De cara al futuro, a medida que más fabricantes de GLP-1 buscan y obtienen la aprobación de la FDA para usar GLP-1 para la pérdida de peso (Wegovy® y Saxenda® tienen esta aprobación en este momento), los pagadores de planes de salud deberían consultar con su PBM acerca de si la cobertura para la pérdida de peso es una buena idea. Los pagadores de planes de salud deben estar familiarizados con los costos a largo plazo de la cobertura (y la denegación de la cobertura) y cómo esas decisiones afectarán a su negocio, su plan de salud y las vidas de sus miembros.
Con la disponibilidad de programas de bienestar corporativos y otras opciones médicas para tratar la obesidad, la cobertura para la pérdida de peso de GLP-1 es una cuestión que los pagadores de planes de salud deberían considerar a la luz de toda la información disponible. Si desea consultar a nuestro equipo sobre la cobertura de su plan de salud, envíenos un correo electrónico a GetSavingsNow@Scripius.org. Puede leer más información sobre el sector en nuestra página web en Scripius.org/industry-insight.
- QVIA, National Sales Perspectives, 2023
- https://healthcostinstitute.org/diabetes-and-insulin/ozempic-users-with-diabetes-have-decreased-over-time-indicating-increased-off-label-use
- IQVIA, National Sales Perspectives, 2023
- https://dom-pubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dom.14725
- https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/17285-bariatric-obesity-surgery
- [6] Análisis interno de Scripius de la utilización de GLP-1 durante 12 meses continuos a partir de febrero de 2023
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