Resumen ejecutivo
Los tratamientos especializados que se utilizan para tratar enfermedades inflamatorias —como la artritis reumatoide, la artritis psoriásica, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa— están entre los tratamientos más caros cubiertos por los beneficios de farmacia. Aunque representan una pequeña parte de las reclamaciones generales de medicamentos recetados, contribuyen de manera desproporcionada al gasto de farmacia.
Para gestionar este problema, Scripius implementó una estrategia dirigida centrada en alcanzar el costo neto de fármacos más bajo posible para los clientes y sus miembros. Entre enero de 2022 y octubre de 2025, Scripius redujo el gasto por miembro por mes (PMPM) en la categoría de productos biológicos para afecciones inflamatorias de $25 PMPM a $20 PMPM para los planes comerciales siguiendo las estrategias de utilización de Scripius[1]. Es importante destacar que estas cifras representan el costo neto, incluidos los reembolsos de los fabricantes, y no se ajustan en función de la inflación. Es probable que el impacto real de estos ahorros sea aún mayor.
Por qué los fármacos especializados para afecciones inflamatorias impulsan las tendencias de costos de farmacia
Los fármacos especializados para afecciones inflamatorias tratan afecciones autoinmunitarias crónicas que requieren tratamiento continuo y un cuidadoso tratamiento clínico. Estos tratamientos suelen administrarse mediante inyecciones o fórmulas orales y pueden costar decenas de miles de dólares por paciente al año.
Por cada 1000 reclamaciones de farmacia en todos los estados de enfermedad, alrededor de cinco reclamaciones podrían estar dentro de la categoría de productos especializados para afecciones inflamatorias. Sin embargo, su impacto financiero es significativo debido a su alto costo por paciente.
Para los empleadores y los planes de salud que buscan administrar las tendencias de farmacia, las estrategias que abordan estas categorías de alto costo pueden influir significativamente en el gasto general.
El enfoque del costo neto más bajo
Scripius aborda la gestión de beneficios de farmacia con un principio rector: priorizar el costo neto del fármaco más bajo. La adopción de biosimilares es una de las estrategias; otras incluyen la contratación directa de fabricantes, la administración clínica y de utilización centrada y el análisis avanzado para guiar la toma de decisiones.
Los reembolsos siguen formando parte de la estrategia. Sin embargo, los reembolsos no siempre se traducen en costos generales de medicamentos más bajos para los planes o los miembros. Además, las estructuras de reembolsos tradicionales pueden hacer que los precios de los medicamentos sean poco claros para los empleadores y los planes de salud, ya que los reembolsos se pagan después del punto de venta y a menudo involucran a varios intermediarios.
En su lugar, Scripius evalúa los tratamientos según su costo neto total después de los reembolsos, junto con la eficacia clínica y las consideraciones de suministro.
Cuando los biosimilares están disponibles, suelen ofrecer reducciones de costos considerables en comparación con los productos biológicos de referencia. Al incorporar biosimilares en los vademécums y gestionar las transiciones con cuidado, Scripius puede reducir el gasto general de los fármacos y, a la vez, mantener el acceso a tratamientos clínicamente eficaces.
“El ahorro de costos es la única razón para avanzar con cualquier estrategia de biosimilares. Scripius seguirá capitalizando su capacidad de ser muy ágil para optimizar las opciones de biosimilares cuando haya ahorros disponibles.”
— Matt Mitchell, PharmD, FAMCP, MBA
Director de Farmacia, Scripius
Los biosimilares como estrategia clave en la administración de costos
Scripius ha trabajado con sus clientes para sustituir diversos tratamientos especializados por biosimilares en su vademécum. La experiencia demuestra cómo la adopción de biosimilares puede reducir significativamente el gasto en la categoría de esta enfermedad y, a la vez, mantener opciones de tratamiento eficaces. A continuación, se muestran dos ejemplos de alto impacto.
Transición de Humira
Históricamente, Humira fue uno de los mayores impulsores del gasto de fármacos especializados para afecciones inflamatorias para este cliente, dado que contribuía alrededor de $10 PMPM al gasto de la categoría antes de la introducción de los biosimilares.
Scripius trasladó la cobertura a los biosimilares Amjevita y Hadlima, para así reducir el gasto relacionado con Humira a menos de $2 PMPM.
Los miembros con antecedentes de uso de Humira experimentaron una reducción del 50 % en los costos netos permitidos en lo que va del año desde 2023.
Transición de Stelara
Scripius también sustituyó el producto de referencia Stelara por los biosimilares Pyzchiva y Selarsdi. Estos tratamientos proporcionan la misma eficacia clínica y ofrecen ventajas significativas en cuanto a costos.
En el período de tres meses transcurrido entre agosto y octubre de 2025, los miembros con antecedentes de uso de Stelara tuvieron una reducción del 75 % en los costos netos permitidos en comparación con el mismo período del año anterior.
Juntas, estas medidas contribuyeron al descenso más generalizado del gasto PMPM en toda la clase de fármacos especializados para afecciones inflamatorias.
“Cuando los biosimilares de productos biológicos como Humira y Stelara estuvieron disponibles, evaluamos el costo neto total y tomamos la decisión de realizar la transición rápidamente. Al pasar a los biosimilares preferidos y eliminar el producto de referencia del vademécum, pudimos reducir de manera significativa el gasto en esta categoría y, al mismo tiempo, continuar apoyando la atención al paciente.”
— Matt Mitchell
Scripius eliminó Humira de sus vademécums estándar de clientes a partir del 1 de enero de 2024 y Stelara a partir del 1 de julio de 2025, extendiendo estos ahorros PMPM a todas las líneas de negocios para clientes de planes de salud.
Proceso de implementación
A fin de realizar una transición de biosimilares, se requiere una planificación y colaboración cuidadosas. Scripius sigue un proceso estructurado.
- Supervisar los procesos de desarrollo de fármacos y las aprobaciones de biosimilares de la Administración de Alimentos y Medicamentos para identificar las próximas oportunidades.
- Llevar a cabo una evaluación clínica a través del Comité de Farmacia y Terapéutica.
- Obtener contratos con los fabricantes y confirmar el suministro adecuado de productos antes de implementar cambios.
- Añadir biosimilares al vademécum y fomentar la adopción entre los prescriptores y los pacientes.
- Eliminar el producto biológico de referencia del vademécum y, al mismo tiempo, mantener un proceso de excepción para la necesidad clínica registrada.
“Las estrategias de biosimilares pueden ofrecer ahorros significativos para múltiples tipos de pagadores. Ya sea trabajando con Medicaid o con planes comerciales, los biosimilares de menor costo a menudo proporcionan una oportunidad clara para reducir el gasto en medicamentos especializados y, a la vez, mantener el acceso a tratamientos eficaces.”
— Matt Mitchell
Protección del acceso y los resultados clínicos
Las estrategias de administración de costos deben preservar el acceso a una atención clínicamente eficaz. Por este motivo, el Comité de Farmacia y Terapéutica de Scripius, que incluye a médicos y farmacéuticos, revisa y vota sobre las decisiones relativas al vademécum antes de su implementación.
Los datos de utilización indican que el acceso al tratamiento se ha mantenido estable incluso cuando el gasto disminuyó. La cantidad de reclamaciones de fármacos especializados para afecciones inflamatorias ha aumentado ligeramente, lo que sugiere que los miembros siguen recibiendo tratamientos eficaces a pesar de los cambios en los productos específicos.
Qué significa esto para los empleadores y los planes de salud
Para los empleadores y los planes de salud, la categoría de fármacos especializados para afecciones inflamatorias demuestra cómo las estrategias dirigidas pueden influir en el gasto general de farmacia. Al centrarse en el costo neto de los fármacos y adoptar biosimilares de forma proactiva, las organizaciones pueden controlar las tendencias de costos sin comprometer los resultados clínicos.
El enfoque de Scripius hace énfasis en la transparencia de los precios, la supervisión clínica cuidadosa y las estrategias diseñadas para ofrecer el costo neto más bajo posible para los planes y los miembros.
Scripius continuará supervisando la cartera de biosimilares para identificar nuevas oportunidades de ahorro de costos y, al mismo tiempo, garantizar el acceso continuo de los pacientes a tratamientos eficaces.
¿Está listo para obtener más información sobre cómo Scripius ayuda a los planes a gestionar los costos de los medicamentos especializados? Hable con su asesor de beneficios de farmacia o contáctenos.
Correo electrónico: MakeTheSwitch@Scripius.Org
Llamar: 801-442-3117
Acerca de Scripius
Scripius está revolucionando el sector de la administración de beneficios de farmacia con estrategias de ahorro de costos que se centran en reducir los costos de medicamentos recetados para los empleadores autofinanciados, los planes de salud, los sistemas de salud y los miembros. Para obtener más información, visite Scripius.org.
1. Datos de reclamaciones de Scripius, población comercial totalmente asegurada
De enero de 2022 a octubre de 2025, población comercial totalmente asegurada
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