Cuando los patrocinadores de los planes comparan a los administradores de beneficios de farmacia (PBM, por su sigla en inglés), el cargo por administración es un claro punto de partida. Aparece en la propuesta y el contrato, por lo que es uno de los costos más fáciles de ver.
Sin embargo, el cargo por administración podría representar tan solo una parte de lo que un PBM gana a partir de su beneficio de farmacia.
El gráfico del iceberg muestra por qué. Por encima de la línea del agua se encuentra el cargo por administración visible. Por debajo de ella, hay otras posibles fuentes de ingresos de los PBM, desde los reembolsos retenidos y el modelo de precios con diferencial hasta los cargos del fabricante y los ingresos de farmacias especializadas.
Cómo ganan dinero los PBM tradicionales
Los tres PBM más grandes de los Estados Unidos procesan aproximadamente el 80 % de las recetas.1 No obstante, los cargos por administración son solo una posible fuente de ingresos para los PBM. Los reembolsos, los modelos de precios con diferencial, los cargos del fabricante y los ingresos de farmacias especializadas también pueden afectar lo que su plan paga en última instancia.
Reembolsos retenidos
Los fabricantes de fármacos pagan reembolsos y otras compensaciones a los PBM a cambio de acceso al vademécum y demás servicios. Una estimación del sector sitúa los ingresos totales por reembolsos anuales en $72,000 millones y estima que los PBM retienen el 13 % —o unos $9400 millones— en lugar de devolverlos a los patrocinadores de los planes.2
Lo que llega al plan depende del PBM y del contrato. Sin una transparencia plena, es posible que los patrocinadores de los planes no sepan el monto total que se cobra o retiene.
Modelo de precios con diferencial
Con los modelos de precios con diferencial, un PBM reembolsa a una farmacia un importe por una receta y cobra al plan de salud una suma más alta. El PBM se queda con la diferencia.
Un análisis de la FTC descubrió que los tres PBM más grandes generaron más de $1400 millones a través de los modelos de precios con diferencial en 51 medicamentos genéricos especializados entre 2017 y 2022.3 El hallazgo muestra cómo los modelos de precios con diferencial pueden añadir otra capa de costo que podría no aparecer en el cargo por administración.
Cargos de los fabricantes y las GPO
Los reembolsos no son los únicos pagos que los PBM pueden recibir de los fabricantes de fármacos. Los PBM y sus organizaciones de compras grupales (GPO, por su sigla en inglés) afiliadas también pueden cobrar cargos por servicios tales como análisis de datos, gestión de vademécums, administración de reembolsos y acceso al mercado. Un análisis del sector calcula que la remuneración de los PBM a partir de los cargos por servicios del fabricante y los cargos de proveedores relacionados asciende a más de $7600 millones.4
Estos pagos representan otra fuente de ingresos para los PBM que los patrocinadores de los planes quizás deberían examinar como parte del costo total de su beneficio de farmacia.
Influencia en las farmacias especializadas
Muchos PBM grandes son propietarios o tienen vínculos con farmacias especializadas. Esta estructura puede crear un incentivo para dirigir las recetas a las farmacias afiliadas.
En 2023, las farmacias afiliadas a los tres PBM más grandes recibieron el 68 % de los ingresos por dispensar medicamentos especializados.5 Para los patrocinadores de los planes, la pregunta clave es si el acuerdo de farmacia ofrece el mejor costo neto para el plan y sus miembros.
Cargos por datos y portales
Los patrocinadores de los planes también se valen de las reclamaciones, los datos y los informes de las farmacias para comprender los costos y la utilización de los medicamentos recetados. Dependiendo del contrato, los PBM pueden cobrar cargos aparte por informes, análisis, acceso al portal u otros servicios. Estos costos merecen el mismo escrutinio que las otras fuentes de ingresos de los PBM.
La pregunta que vale la pena hacer
Los patrocinadores de los planes podrían saber que estos flujos de ingresos existen y, aun así, carecer de una imagen clara de cuánto gana su propio PBM por ellos.
Esto hace que haya una pregunta que sea especialmente importante: ¿Sabe cómo su PBM gana dinero a partir de su beneficio de farmacia? Si la respuesta es no, pídale a su PBM que divulgue cada fuente de ingresos vinculada a su plan. Esto incluye los reembolsos retenidos, los modelos de precios con diferencial, los cargos del fabricante y la GPO, los ingresos de farmacias especializadas y otros cargos administrativos o por servicios.
El objetivo es sencillo: entender la remuneración total del PBM, no solo el cargo por administración que puede ver con facilidad.
Una forma diferente de estructurar la relación
Scripius utiliza un modelo distinto. Obtiene ingresos de una fuente: un único cargo por administración divulgado. Sin reembolsos retenidos. Sin modelos de precios con diferencial. Sin cargos de los fabricantes ni de las GPO. Sin ingresos por farmacias especializadas. Sin cargos por el portal de datos.
Debido a que Scripius no depende de estos flujos de ingresos adicionales, los reembolsos y demás ahorros pueden devolverse al plan en lugar de convertirse en otra fuente de ganancias para el PBM.
Muchos clientes ahorran un promedio de entre un 15 % y un 20 % en su primer año.
Comience con la pregunta correcta
Antes de su próxima renovación o RFP, solicite a su PBM que divulgue cada dólar que gana a partir de su beneficio. Luego, compare el panorama completo.
Fuentes: